Um plano de saúde foi intimado a custear integralmente o tratamento multidisciplinar para uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) na Bahia. A decisão da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia (TJ-BA) impõe que o tratamento prescrito seja realizado em uma clínica particular, considerando a ausência de unidade apta credenciada na rede.
Conforme o voto unânime dos desembargadores, a família do menor deve receber um reembolso integral das despesas comprovadas com o tratamento do menor ao longo do processo e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5 mil, com correção monetária.
“A jurisprudência deste Tribunal e das Cortes Superiores é harmônica no sentido de que, havendo falha ou inexistência de rede credenciada apta a realizar o tratamento especializado no local de execução do contrato, a operadora de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento em prestador particular, não se aplicando as limitações da tabela de reembolso”, destacou o desembargador Lidivaldo Reaiche, relator do caso, em seu voto.
A decisão atendeu, também, ao pedido da mãe, quanto à fixação definitiva de uma clínica específica para o atendimento, sem possibilidade de migração unilateral para a rede credenciada.
Com isso, o menor terá acesso a todo o tratamento para a condição, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, musicoterapia e outras terapias, nas cargas horárias indicadas, por tempo indeterminado e enquanto perdurar a indicação médica.
DECISÃO DO TJ-BA
No recurso apresentado após decisão da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, a seguradora alegou a existência de rede referenciada apta ao atendimento do menor, a validade das cláusulas contratuais de reembolso limitado à tabela do plano e a inexistência de danos morais.
Além disso, o plano argumentou que as provas produzidas pela mãe seriam insuficientes para afastar a qualidade da sua credenciada.
Ao negar o pedido do plano de saúde, a 1ª Câmara considerou que a mera indicação do nome de uma clínica não supre a necessidade de demonstração documental das especializações específicas exigidas para o tratamento do autismo.
Em relação ao reembolso, a decisão argumenta que a medida “se impõe para restabelecer o equilíbrio contratual rompido pela ineficiência da rede referenciada”.